Θεραπεία ρήξης Προσθίου Χιαστού

Θεραπεία ρήξης Προσθίου Χιαστού

Μη χειρουργική θεραπεία (συντηρητική αγωγή)

Στη μη χειρουργική θεραπεία της ρήξης του προσθίου χιαστού, η φυσικοθεραπεία και το πρόγραμμα αποκατάστασης μπορούν να αποκαταστήσουν το γόνατο σε μια καλή κατάσταση και να εκπαιδεύσουν τον ασθενή για το πώς να αποτρέψει την αστάθεια.

Ωστόσο, πολλοί άνθρωποι που επιλέγουν να μην χειρουργηθούν μπορεί να εμφανίσουν δευτερογενή τραυματισμό στο γόνατο λόγω επαναλαμβανόμενων επεισοδίων αστάθειας, κάτι που είναι σύνηθες.

Η μη χειρουργική αντιμετώπιση των μεμονωμένων ρήξεων χιαστού ενδείκνυται σε ασθενείς:

• Με μερική ρήξη και χωρίς συμπτώματα αστάθειας
• Με πλήρη ρήξη και χωρίς συμπτώματα αστάθειας του γόνατος σε ασθενείς που είναι πρόθυμοι να εγκαταλείψουν τα αθλήματα υψηλών απαιτήσεων και επαφής
• Σε ασθενείς με πολύ ελαφριά χειρωνακτική εργασία ή εργασία γραφείου ή που ζουν καθιστική ζωή

Χειρουργική θεραπεία

Οι ρήξεις προσθίου χιαστού δεν επουλώνονται και δε διορθώνονται με χρήση ραμμάτων, επειδή έχει αποδειχθεί ότι αποτυγχάνουν με την πάροδο του χρόνου. Ως εκ τούτου, ο σπασμένος πρόσθιος χιαστός αντικαθίσταται γενικά από ένα μόσχευμα.

Επιλογές μοσχεύματος

• Επιγονατιδικό τένοντα (αυτομόσχευμα που προέρχεται από τον ασθενή)
• Αυτομόσχευμα οπίσθιων μηριαίων
• Αυτομόσχευμα τένοντα τετρακέφαλου
• Αλλομοσχεύματα (που λαμβάνονται από πτώμα) επιγονατιδικού τένοντα, Αχίλλειου τένοντα, οπίσθιων μηριαίων ή οπίσθιου κνημιαίου

Επιλογή ασθενών

Ενεργοί ενήλικες ή έφηβοι ασθενείς που συμμετέχουν σε αθλήματα ή θέσεις εργασίας που απαιτούν περιστροφή, καθώς και βαριά χειρωνακτική εργασία ενθαρρύνονται να επιλέξουν τη χειρουργική θεραπεία. Αυτό περιλαμβάνει και ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν προηγουμένως για χειρουργική επέμβαση ACL. Η δραστηριότητα, όχι η ηλικία, πρέπει να καθορίσει εάν πρέπει να επιλεγεί η χειρουργική επέμβαση.

Στα μικρά παιδιά ή τους εφήβους με ρήξη προσθίου χιαστού, η πρώιμη χειρουργική αποκατάσταση δημιουργεί έναν πιθανό κίνδυνο πρόκλησης τραυματισμών στην πλάκα ανάπτυξης, γεγονός που οδηγεί σε προβλήματα ανάπτυξης των οστών. Ο χειρούργος μπορεί να καθυστερήσει τη χειρουργική επέμβαση έως ότου το παιδί έρθει πιο κοντά στην ωριμότητα του σκελετού ή ο χειρουργός μπορεί να τροποποιήσει την τεχνική χειρουργικής επέμβασης ACL για να μειώσει τον κίνδυνο τραυματισμού πλάκας ανάπτυξης με εξειδικευμένη χειρουργική τεχνική και επιλογή υλικών και μοσχεύματος.

Ένας ασθενής με ρήξη προσθίου χιαστού και σημαντική λειτουργική αστάθεια έχει υψηλό κίνδυνο να προκαλέσει δευτερογενή βλάβη στο γόνατο και συνεπώς πρέπει να εξετάσει την επέμβαση του προσθίου χιαστού.

Χειρουργική θεραπεία συνήθως συνιστάται και στην αντιμετώπιση συνδυασμένων τραυματισμών (ρήξη προσθίου χιαστού σε συνδυασμό με άλλους τραυματισμούς στο γόνατο). Είναι συνηθισμένο να βλέπουμε τραυματισμούς προσθίου χιαστού σε συνδυασμό με βλάβες στους μηνίσκους, στους αρθρικούς χόνδρους, στους συνδέσμους, ή σε συνδυασμό των παραπάνω. Η «δυστυχισμένη τριάδα», που παρατηρείται συχνά στους ποδοσφαιριστές και τους σκιέρ, συνίσταται σε τραυματισμούς του ACL, του έσω πλαγίου συνδέσμου και του έσω μηνίσκου.

Περίπου οι μισές από τις ρήξεις του μηνίσκου μπορεί να επιδέχονται συρραφής και μπορεί να θεραπεύονται καλύτερα αν η επισκευή γίνεται σε συνδυασμό με την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού.

Χειρουργικές επιλογές

Επιγονατιδικός τένοντας

Χρησιμοποιούνται το μεσαίο τρίτο του επιγονατιδικού τένοντα του ασθενούς, μαζί με ένα οστικό μπλοκ από την επιγονατίδα και την κνήμη. Αναφέρεται και ως το “χρυσό πρότυπο” για την ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού και συνιστάται συχνά σε αθλητές υψηλών απαιτήσεων και ασθενείς των οποίων οι θέσεις εργασίας δεν απαιτούν σημαντικό ποσοστό γονατίσματος.

Σε μελέτες που συνέκριναν τα αποτελέσματα του επιγονατιδικού τένοντα και μοσχεύματος οπίσθιων μηριαίων, το ποσοστό αποτυχίας του μοσχεύματος ήταν χαμηλότερο στην ομάδα του επιγονατιδικού τένοντα. Επιπρόσθετα, οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ίδιες ή καλύτερες εκβάσεις όσον αφορά τις μετεγχειρητικές εξετάσεις για χαλαρότητα του γόνατος (Lachman’s, πρόσθιο συρτάρι και τεστ με όργανα) όταν αυτό το μόσχευμα συγκρίνεται με άλλα. Εντούτοις, τα αυτομοσχεύματα επιγονατιδικού τένοντα έχουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικού πόνου (πόνος πίσω από το γόνατο) και άλλων προβλημάτων.

Τα πιθανά «μειονεκτήματα» της χρήσης επιγονατιδικού τένοντα είναι τα εξής:
Μετεγχειρητικός πόνος πίσω από το γόνατο, πόνος σε γονάτισμα, ελαφρώς αυξημένος κίνδυνος μετεγχειρητικής δυσκαμψίας και χαμηλός κίνδυνος κατάγματος της επιγονατίδας

Αυτομόσχευμα οπίσθιων μηριαίων

Ο τένοντας του ημιτενοντώδη χρησιμοποιείται σε αυτή την περίπτωση. Μερικοί χειρουργοί χρησιμοποιούν ένα πρόσθετο τένοντα, τον ισχνό, ο οποίος είναι προσαρτημένος στην ίδια περιοχή. Δημιουργείται ένα μόσχευμα 2, 4 ή περισσοτέρων δεσμίδων. Οι υπέρμαχοι αυτής της τεχνικής υποστηρίζουν ότι υπάρχουν λιγότερα προβλήματα:

Λιγότερα προβλήματα με τον πρόσθιο πόνο στο γόνατο ή τον πόνο του γόνατος μετά το χειρουργείο, λιγότερα προβλήματα μετεγχειρητικής δυσκαμψίας, μικρότερη τομή και ταχύτερη αποκατάσταση.

Έχουν υπάρξει αντικρουόμενα αποτελέσματα σε ερευνητικές μελέτες ως προς το κατά πόσο τα μοσχεύματα είναι ελαφρώς πιο ευαίσθητα στην επιμήκυνση του μοσχεύματος (τέντωμα), γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη χαλαρότητα. Πρόσφατα, μερικές μελέτες έχουν δείξει μειωμένη δύναμη του μοσχεύματος σε ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση.

Υπάρχουν μερικές ενδείξεις ότι οι ασθενείς που έχουν ενδογενή χαλαρότητα και υπερέκταση του γόνατος κατά 10 μοίρες ή και περισσότερο μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής χαλάρωσης μοσχεύματος. Ως εκ τούτου, ορισμένοι κλινικοί γιατροί συστήνουν τη χρήση επιγονατιδικού τένοντα σε αυτούς τους υπερκινητικούς ασθενείς.

Παρά τα παραπάνω η χρήση οπίσθιων μηριαίων είναι μια ασφαλής μέθοδος που χρησιμοποιείται στην καθημερινή χειρουργική με εξαιρετικά αποτελέσματα.

Αυτομόσχευμα τένοντα τετρακέφαλου.

Η χρήση τένοντα τετρακέφαλου χρησιμοποιείται συχνά για ασθενείς που έχουν ήδη αποτύχει στην αναδημιουργία του προσθίου χιαστού. Χρησιμοποιείται το μεσαίο τρίτο του τένοντα τετρακεφάλου του ασθενούς και ένα μπλοκ οστού από το άνω άκρο της επιγονατίδας. Αυτό αποφέρει μεγαλύτερο μόσχευμα για υψηλότερους και βαρύτερους ασθενείς. Επειδή υπάρχει μπλοκ οστού μόνο στη μία πλευρά, η στερέωση δεν είναι τόσο σταθερή όσο στο μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα. Υπάρχει υψηλή συσχέτιση με τον μετεγχειρητικό πόνο στο γόνατο και χαμηλό κίνδυνο κατάγματος της επιγονατίδας.

Αλλομοσχεύματα

Τα αλλομοσχεύματα είναι μοσχεύματα που λαμβάνονται από πτώματα και γίνονται όλο και πιο δημοφιλή. Αυτά τα μοσχεύματα χρησιμοποιούνται επίσης σε ασθενείς που έχουν αποτύχει σε προηγούμενη ανακατασκευή ή χρειάζεται να χειρουργήσουν περισσότερους από έναν συνδέσμους στο γόνατο. Τα πλεονεκτήματα της χρήσης αλλομοσχεύματος περιλαμβάνουν την εξάλειψη του πόνου που προκαλείται από την απόκτηση του μοσχεύματος από τον ασθενή, τον μειωμένο χρόνο χειρουργικής επέμβασης και τις μικρότερες τομές.

Ωστόσο, τα αλλομοσχεύματα σχετίζονται με τον κίνδυνο μόλυνσης, συμπεριλαμβανομένης της μετάδοσης του ιού (HIV και ηπατίτιδα C), παρά την προσεκτική εξέταση και επεξεργασία. Αρκετοί θάνατοι που συνδέονται με βακτηριακή μόλυνση από ιστό αλλομοσχεύματος (λόγω ακατάλληλων τεχνικών λήψης και αποστείρωσης) έχουν οδηγήσει σε βελτιώσεις στις τεχνικές επεξεργασίας. Υπήρξαν επίσης αντικρουόμενα αποτελέσματα στις μελέτες έρευνας σχετικά με το κατά πόσον τα αλλομοσχεύματα είναι ελαφρώς πιο ευαίσθητα στην επιμήκυνση του μοσχεύματος (τέντωμα), γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη χαλαρότητα μετεγχειρητικά.

Υψηλότερα ποσοστά αποτυχίας για αλλομοσχεύματα έχουν αναφερθεί σε νέους, ενεργούς ασθενείς που επιστρέφουν σε υψηλές αθλητικές δραστηριότητες μετά την ανακατασκευή προσθίου χιαστού, σε σύγκριση με χρήση αυτοσχευμάτων.

Χειρουργική διαδικασία

Πριν από οποιαδήποτε χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής συνήθως αρχίζει φυσικοθεραπεία για να αποκτήσει εύρος κίνησης, να ξεπρηστεί το γόνατο και για ενδυνάμωση, ώστε μετεγχειρητικά να έχει πιο γρήγορη και εύκολη αποκατάσταση.

Η χειρουργική επέμβαση αρχίζει συνήθως με εξέταση του γόνατος του ασθενούς, ενώ ο ασθενής χαλαρώνει λόγω των αποτελεσμάτων της αναισθησίας. Αυτή η τελική εξέταση χρησιμοποιείται για να επαληθεύσει ότι τη ρήξη του προσθίου χιαστού και για να ελεγχθούν οι άλλοι σύνδεσμοι του γόνατος που μπορεί να χρειαστεί να επισκευαστεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Στη συνέχεια ο επιλεγμένος τένοντας συλλέγεται (για αυτομοσχεύματα) ή αποψύχεται (για αλλομόσχευμα) και το μόσχευμα προετοιμάζεται στο σωστό μέγεθος για τον ασθενή.

Μετά την προετοιμασία του μοσχεύματος, ο χειρουργός τοποθετεί αρθροσκόπιο στην άρθρωση. Μικρές (ένα εκατοστό) τομές που ονομάζονται πύλες γίνονται στο μπροστινό μέρος του γόνατος για να εισαχθούν το αρθροσκόπιο και τα όργανα και ο χειρουργός εξετάζει την κατάσταση του γόνατος. Συνοδές βλάβες μηνίσκων ή χόνδρου διορθώνονται και αφαιρείται ο κομμένος πρόσθιος χιαστός.

Στην πιο συνηθισμένη τεχνική ανακατασκευής πρόσθιου χιαστού, δημιουργούνται οι οστικές σήραγγες για να τοποθετηθεί το μόσχευμα σχεδόν στην ίδια ανατομική θέση με τον κομμένο πρόσθιο χιαστό. Το μόσχευμα κρατιέται υπό τάση καθώς στερεώνεται στη θέση του με τη χρήση ειδικών υλικών καθήλωσης. Τα υλικά που χρησιμοποιούνται για τη συγκράτηση του μοσχεύματος στη θέση του γενικά δεν αφαιρούνται.

Οι παραλλαγές αυτής της χειρουργικής τεχνικής περιλαμβάνουν διάφορους τύπους ανακατασκευών προσθίου χιαστού οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν λόγω της προτίμησης του χειρουργού ή ειδικών περιστάσεων (ανοικτές πλάκες ανάπτυξης).

Πριν ολοκληρωθεί η χειρουργική επέμβαση, ο χειρουργός θα εξετάσει το μόσχευμα για να βεβαιωθεί ότι έχει καλή τάση, να επαληθεύσει ότι το γόνατο έχει πλήρες εύρος κίνησης και να εκτελέσει εξετάσεις όπως η δοκιμασία του Lachman για να αξιολογήσει τη σταθερότητα του μοσχεύματος. Ο ασθενής συνήθως θα πάει στο σπίτι την ίδια ημέρα της χειρουργικής επέμβασης ή την επόμενη.

Αποκατάσταση μετεγχειρητικά

Η φυσικοθεραπεία είναι ένα κρίσιμο μέρος της επιτυχούς εγχείρησης, με ασκήσεις που αρχίζουν αμέσως μετά την επέμβαση. Μεγάλο μέρος της επιτυχίας της επέμβασης εξαρτάται από την αφοσίωση του ασθενούς στη φυσικοθεραπεία. Με τις νέες χειρουργικές τεχνικές και την ισχυρότερη στερέωση του μοσχεύματος, η τρέχουσα φυσικοθεραπεία χρησιμοποιεί επιταχυνόμενο πρωτόκολλο αποκατάστασης.

Στις πρώτες 10 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, το τραύμα διατηρείται καθαρό και στεγνό και έμφαση δίνεται στην ανάκτηση πλήρους εύρους κίνησης και επαναφοράς του ελέγχου του τετρακέφαλου. Ενδείκνυται η χρήση πάγου για να μειώσει το πρήξιμο και τον πόνο. Ο χειρουργός μπορεί να σας ζητήσει τη χρήση βακτηριών (πατερίτσες) και νάρθηκα ανάλογα με το χειρουργείο και τις συνοδές άλλες βλάβες.

Οι στόχοι περιλαμβάνουν τη μείωση του πρηξίματος, τη διατήρηση της κίνησης του γόνατος, την πρόληψη για τον μετεγχειρητικό πόνο, καθώς και την ενίσχυση των τετρακέφαλων και των μυών.

Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στα αθλήματα όταν δεν υπάρχει πλέον πόνος ή πρήξιμο, όταν έχει επιτευχθεί πλήρες εύρος κίνησης γόνατος και όταν έχει αποκατασταθεί πλήρως η μυϊκή δύναμη, η αντοχή και η λειτουργική χρήση του ποδιού.

Η αίσθηση ισορροπίας και ελέγχου του ποδιού του ασθενούς πρέπει επίσης να αποκατασταθεί μέσω ασκήσεων που έχουν σχεδιαστεί για τη βελτίωση του νευρομυϊκού ελέγχου. Αυτό συνήθως διαρκεί 6 έως 8 μήνες. Συνήθως ο ασθενής για να επιστρέψει σε υψηλών απαιτήσεων αθλήματα, πρέπει να περάσει με επιτυχία λειτουργικά τεστ, μετρήσεις σε όργανα και ερωτηματολόγια , όλα ειδικά διαμορφωμένα ώστε να εξασφαλίσουν την ομαλή, ασφαλή επάνοδο σε άθληση με μικρά ποσοστά επαναρρήξης ή κάκωσης του χειρουργημένου γόνατος.