Υπηρεσίες

Γόνατο

Αναθεώρηση συνδεσμοπλαστικής προσθίου χιαστού συνδέσμου

Γιατί αποτυγχάνει η αρχική συνδεσμοπλαστική  ACL;

Η συνδεσμοπλαστική του ACL είναι μία από τις πιο κοινές χειρουργικές επεμβάσεις στην ορθοπεδική. Παρόλο που μόνο το 10% των μοσχευμάτων αποτυγχάνει, εξακολουθεί να είναι μεγάλος ο αριθμός περιπτώσεων επί του συνολικού αριθμού επεμβάσεων. Μπορούν να υπάρχουν πολλοί λόγοι για την αποτυχία της συνδεσμοπλαστικής του ACL.

Ο πιο συνηθισμένος λόγος για αποτυχία ενός μοσχεύματος προσθίου χιαστού οφείλεται σε τεχνικά προβλήματα κατά την αρχική χειρουργική επέμβαση. Η συνδεσμοπλαστική του ACL είναι  τεχνικά απαιτητική επέμβαση και είναι γνωστό ότι οι χειρουργοί που εκτελούν  περισσότερες από αυτές τις διαδικασίες έχουν και καλύτερα αποτελέσματα. Ωστόσο, η πλειονότητα των συνδεσμοπλαστικών ACL που εκτελούνται στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ελλάδα, εκτελούνται από χειρουργούς που εκτελούν δέκα (10) ή και λιγότερες κάθε χρόνο. Για το λόγο αυτό, η λάθος τοποθέτηση των τούνελ  ανακατασκευής μοσχεύματος εξακολουθούν να αποτελούν πολύ συνηθισμένη αιτία μιας αποτυχίας ανακατασκευής ACL. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι η τοποθέτηση είναι πολύ οπίσθια στην κνήμη, με αποτέλεσμα ένα κεντρικό μόσχευμα που δεν ελέγχει την περιστροφή ή υπερβολική πρόσθια τοποθέτηση στο μηριαίο οστούν, γεγονός που μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα το μόσχευμα να διατείνεται υπερβολικά στην κάμψη.

Η δεύτερη πιο συχνή αιτία της αποτυχίας της συνδεσμοπλαστικής  του προσθίου χιαστού οφείλεται σε δευτερεύουσες αστάθειες που δεν αντιμετωπίζονται γιατί διαφεύγουν της προσοχής. Κακώσεις της οπίσθιας έξω γωνίας, μια αποκόλληση ρίζας του μηνίσκου, ή έλλειψη του οπίσθιου κέρατος του έσω μηνίσκου, κακώσεις του οπίσθιου χιαστού, προβλήματα ευθυγράμμισης σε ασθενείς που έχουν αρθρίτιδα και άλλα θέματα, είναι κοινές αιτίες των αποτυχιών ανακατασκευής του ACL.

Για το λόγο αυτό, ο προεγχειρητικός προγραμματισμός μιας χειρουργικής αναθεώρησης ACL πρέπει να περιλαμβάνει αξιολόγηση των δευτερευόντων περιορισμών του γόνατος και της ακεραιότητας του οπίσθιου κέρατος του έσω μηνίσκου.

Μπορούν επίσης να εμφανιστούν μετεγχειρητικές κακώσεις, αλλά γενικά δεν θεωρούνται η πιο συνηθισμένη αιτία αποτυχίας του μοσχεύματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις ένας αθλητής παθαίνει μια νέα κάκωση στο γόνατό του με το μόσχευμα να παθαίνει ρήξη. Ενώ είναι λιγότερο συχνές, οι αθλητές σε αυτή την περίπτωση μπορεί να έχουν καλά  αποτελέσματα με νέα  χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης συνδεσμοπλαστικής του προσθίου χιαστού.

Ένα άλλο σημαντικό ζήτημα για την εκτίμηση των αποτυχιών μοσχεύματος ACL ανασυγκρότησης από τη χειρουργική επέμβαση γόνατος ACL είναι τα βιολογικά ζητήματα. Η διεθνής βιβλιογραφία ανέφερει ότι οι ασθενείς ηλικίας κάτω των 25 ετών έχουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο αποτυχίας μοσχεύματος ACL με χρήση αλλομοσχεύματος. Επιπλέον, ένας μικρός αριθμός ασθενών που χειρουργείται με χρήση δικών του μοσχευμάτων μπορεί να έχει  αποτυχία της επέμβασης και τα μοσχεύματα να μην αγγειωθούν και συνδεσμοποιηθούν μέσα στα τούνελ.

Πώς πραγματοποιείται η  αναθεώρηση αποτυχημένης συνδεσμοπλαστικής ACL

Ο προεγχειρητικός προγραμματισμός είναι ζωτικής σημασίας σε αυτές τις περιπτώσεις. Πρέπει να περιλαμβάνει αξιολόγηση της βιολογίας, αξιολόγηση της ευθυγράμμισης των ασθενών και των δευτερευόντων περιορισμών τους, προσεκτική αξιολόγηση του οπίσθιου κέρατος του έσω μηνίσκου καθώς και αξιολόγηση της προηγούμενης τοποθέτησης των τούνελ και μέτρηση της διαμέτρου αυτών. Τα αρχικά μοσχεύματα  συχνά προκαλούν διεύρυνση της σήραγγας ανασύνθεσης με την πάροδο του χρόνου και πρέπει να γίνει προσεκτική αξιολόγηση για αυτό.

Όταν έχουν αξιολογηθεί όλοι οι παράγοντες, τότε μπορεί να γίνει μια εκτίμηση εάν είναι απαραίτητη η αναθεώρηση συνδεσμοπλαστικής να γίνει σε ένα ή δύο στάδια (επεμβάσεις). Τα πιθανά σενάρια θεραπείας περιλαμβάνουν ασθενείς που θα υποβληθούν σε αναθεώρηση μοσχεύματος της αρχικής επέμβασης είτε σε πρώτο στάδιο είτε ως χειρουργική επέμβαση δύο σταδίων αφού προηγηθεί η τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων στις οστικές σήραγγες από την προηγούμενη επέμβαση. Παράλληλα με την αναθεώρηση συνδεσμοπλαστικής, διορθώνονται ταυτόχρονες άλλες βλάβες που ο προεγχειρητικός έλεγχος έχει αναδείξει.

Μια πολύ διεξοδική φυσική εξέταση είναι απαραίτητη, αλλά και ειδικές απεικονιστικές εξετάσεις όπως ειδικές προβολές ακτινογραφιών, αξονική τομογραφία και πιθανά και μαγνητική τομογραφία απαιτούνται συχνά για να επιλεχθεί το καλύτερο σχέδιο θεραπείας. Γενικά, τα ποσοστά επιτυχίας στη βιβλιογραφία για χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης ACL είναι περίπου 75%. Μια πολύ προσεκτική αξιολόγηση της αιτίας της αποτυχίας του μοσχεύματος είναι απαραίτητη για να προσπαθήσουμε να μεγιστοποιήσουμε την έκβαση της αναθεώρησης.

Μετεγχειρητικό πρωτόκολλο για την αναθεώρηση της χειρουργικής επέμβασης ACL

Το πρόγραμμα αποκατάστασης για την αναθεώρηση της χειρουργικής επέμβασης ACL πρέπει να προχωρήσει βραδύτερα από εκείνο της αρχικής επέμβασης. Στους περισσότερους ασθενείς ο χρόνος προόδου των συγκεκριμένων ασκήσεων αποκατάστασης γενικά επιβραδύνεται κατά περίπου 50% και η επιστροφή σε πλήρεις δραστηριότητες σπάνια επιτρέπεται πριν από 9 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση.